本報訊 （記者李丹青）近日，國家醫(yī)保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），提出在全國范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行重點打擊。

　　國家醫(yī)保局有關負責人介紹，整治工作從三方面著力：聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域；聚焦醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等予以重點關注；聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。

　　《方案》明確，特別要針對異地就醫(yī)、門診統籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，予以嚴厲打擊，并采取有效措施加強監(jiān)管。

　　針對異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，國家醫(yī)保局列出“清單”予以曝光。具體包括：定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；定點醫(yī)療機構利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫(yī)保基金；定點醫(yī)療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)保基金；定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣牟利、串換藥品等行為。

　　“清單”同時就涉及定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人員、職業(yè)騙保團伙易發(fā)多發(fā)的騙保行為予以公布。其中，涉及定點醫(yī)療機構的行為，包括誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等；偽造醫(yī)學文書、醫(yī)學證明等有關資料等。涉及定點藥店的行為，包括串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、耗材等串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、耗材進行銷售；偽造、變造處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、耗材等。涉及參保人的騙保行為，包括將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；轉賣醫(yī)保藥品等。涉及職業(yè)騙保團伙的，包括幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫(yī)保待遇；非法收取參保人員醫(yī)保卡刷卡結付相關費用或套現等。

　　該負責人透露，國家醫(yī)保局今年將開展大數據監(jiān)管試點，通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數據模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機制，堅決維護醫(yī)保基金安全。